Alucinações e Delírios
Alterações sensoperceptivas e do pensamento são importante indicadores da sanidade mental.
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1 - Alucinações Auditivas
Alucinação
é a percepção real de um objeto inexistente, ou seja, são percepções
sem um estímulo externo. Dizemos que a percepção é real, tendo em vista a
convicção inabalável da pessoa que alucina em relação ao objeto
alucinado. Sendo a percepção da Alucinação
de origem interna, emancipada de todas as variáveis que podem
acompanhar os estímulos ambientais (iluminação, acuidade sensorial,
etc.), um objeto alucinado muitas vezes é percebido mais nitidamente que
os objetos reais de fato.
Tudo que pode ser
percebido pelos 5 sentidos (audição, visão, tato, olfato e gustação)
pode também ser alucinado. As alucinações sempre aproveitam o material
consciente conhecido do pacientes. Na Alucinação,
por exemplo, um leão pode aparecer de asas, ou um caracol que cavalga
um ouriço. O indivíduo que alucina deve ter percebido isoladamente cada
um dos objetos e, mentalmente, combina uns com os outros.
Embora as alucinações
possam manifestar-se através de qualquer um dos cinco sentidos, as mais
freqüentes são as auditivas e visuais.
Como as mais
freqüentes, podem aparecer sob forma de sons inespecíficos, tais como
chiados, zumbidos, ruídos de sinos, roncos, assobios, ou vozes, as quais
podem ter as mais variadas características: diálogos entre mais de um
interlocutor, comentários sobre atos do paciente, críticas sobre a
pessoa que alucina, podem ainda, por outro lado, proferir injúrias e
difamações, comunicar informações fantásticas, sonorizar o pensamento do
próprio paciente ou de terceiros. Na idéia do paciente tais vozes podem
ser provenientes do além, do sobrenatural, dos demônios ou de Deus,
etc.
O fenômeno de perceber uma voz que não existe (percepção de objeto inexistente) é a Alucinação
propriamente dita e, interpretá-la como sendo a voz do demônio, de
Deus, dos espíritos mortos ou uma audição telepática já faz parte do
DELÍRIO. Este, freqüentemente, acompanha a Alucinação.
Ouvir vozes faz parte da sensopercepção e atribuir a elas algum
significado faz parte do pensamento, cujos distúrbios veremos adiante.
Algumas vezes as vozes
alucinadas podem determinar ordens ao paciente, o qual as obedece mesmo
contra sua vontade. Diante desta situação, de obediência compulsória às
ordens ditadas por vozes alucinadas, chamamos de AUTOMATISMO MENTAL.
Esta situação oferece alguma periculosidade, já que, quase sempre, as
ordens proferidas são eticamente condenáveis ou socialmente
desaconselháveis.
Normalmente, a Alucinação
auditiva é recebida pelo paciente com muita ansiedade e contrariedade
pois, na maioria das vezes, o conteúdo de tais vozes é desabonador,
acusatório, infame e caluniador. Quando elas ditam antecipadamente as
atitudes do paciente falamos em SONORIZAÇÃO DO PENSAMENTO,
como se ele pensasse em voz alta ou como se alguma voz estivesse
permanentemente comentando todos seus atos: " lá vai ele lavar as mãos",
"lá vai ele ligar a televisão" e assim por diante.
São percepções visuais,
como vimos, de objetos que não existem, tão claras e intensas que
dificilmente são removíveis pela argumentação lógica. Mesmo o paciente
referindo ter visto apenas vultos, tais vultos são muito fielmente
percebidos, portanto são reais para a pessoa que os percebe. O objeto
alucinado pode não ter uma forma específica: clarões, chamas, raios,
vultos, sombras, etc, ou têm formas definidas, tais como pessoas,
monstros, demônios, animais, santos, anjos, bruxas.
Há determinadas
ocasiões onde o transtorno visual alucinatório adquire a consistência de
uma cena, uma situação como, por exemplo, ver uma carruagem passando
pela paciente e dela descer um príncipe. Neste caso falamos em ALUCINAÇÕES ONIRÓIDES,
como se transcorresse num sonhar acordado. No Delirium Tremens do
alcoolista, por exemplo, as alucinações visuais têm uma temática
predominantemente de bichos e animais peçonhentos (cobras, aranhas,
percevejos, jacarés, lagartos) e, neste caso, damos o sugestivo nome de
ZOOPSIAS, promovedoras de grande ansiedade e apreensão.
Nas situações onde o paciente se vê fora de seu próprio corpo falamos em ALUCINAÇÕES AUTOSCÓPICAS
e, quando ele consegue ver cenas e objetos fora de seu campo sensorial,
como enxergar do lado de fora da parede, teremos as ALUCINAÇÕES
EXTRA-CAMPINAS.
O conteúdo das
alucinações é extremamente variável, porém, guarda sempre uma íntima
relação com a bagagem cultural do paciente que alucina. Não é possível
alucinar com alguma coisa que não faça parte do mundo psíquico do
paciente. Um físico nuclear pode alucinar com um certo brilho atômico a
revestir seus inimigos, enquanto um cidadão menos diferenciado, com um
espírito do morto a rondar sua casa, ambos porém, independentemente do
nível sócio-cultural têm a mesma probabilidade de alucinar. A
sofisticação e exuberância do material alucinado dependerá da bagagem
cultural de quem alucina mas não interfere na valorização semiológica do
fenômeno.
A percepção de
estímulos táteis sem que exista o objeto correspondente é observada
principalmente nas psicoses tóxicas e nas psicoses delirantes crônicas,
como veremos adiante. Nestes casos, principalmente no Delirium Tremens
ou na dependência de cocaína, o paciente sente-se picado por pequenos
animais, insetos esquisitos, vermes que caminham sobre a pele, pancadas,
alfinetadas, queimaduras, estranhos carrapatos que penetraram em algum
orifício fisiológico,etc. Freqüentemente as alucinações táteis com
pequenos insetos é acompanhada por um Delírio de infestação também chamado de Síndrome de Ekbom. Não são raros os casos de Alucinação
tátil que se caracteriza pela sensação de ter-se as pernas puxadas à
noite ou estrangulamento, sufocação ou opressão antes de conciliar o
sono.
Quando esta percepção falseada diz respeito aos órgãos internos ou ao esquema corporal falamos em ALUCINAÇÕES CENESTÉSICAS. Nestes
casos os pacientes sentem como se tivessem seu fígado revirado,
esvaziado seu pulmão, seus intestinos arrancados, o coração rasgado, o
cérebro apodrecido e assim por diante. As Alucinações Cenestésicas devem
ser diferenciadas das ALUCINAÇÕES CINESTÉSICAS, que não dizem respeito à
sensação tátil, mas sim aos movimentos (cine-movimento). Nas
cinestesias os pacientes percebem as paredes movendo-se ou eles próprios
movendo-se no espaço.
Exemplo: um paciente
delirante crônico sentia que seu cérebro estava infestado de germes, os
quais, esporadicamente, escorriam-lhe pelo nariz. Neste caso uma
Alucinação Tátil Cenestésica. Outro queixava-se de inúmeros percevejos
que furavam-lhe a pele o tempo todo. Era um portador de Delirium
Tremens, e, inclusive, mostrava os insetos que conseguia apanhar para o
médico (zoopsia+aluc. tátil). Trata-se de Alucinações Táteis puras.
Outro, já idoso, que sabia ter seus pulmões corroídos por vermes
provenientes de carne suína, tossia seguidamente e vivia submetendo-se a
freqüentes exames de raios X. Neste último caso, uma Alucinação
Cenestésica pura.
4 - Alucinações Olfativas
Normalmente, as
alucinações olfativas e gustativas estão associadas e são raras. Estados
delirantes cujo tema diz respeito à putrefação, o gosto e os odores
podem ser muito desagradáveis e são percebidos, como é típico de todas
alucinações, sem que exista o objeto correspondente ao gosto e ao
cheiro. Algumas auras epilépticas determinam o aparecimento de
alucinações gustativas e/ou olfativas. Em geral os gostos alucinados
aparentam ser de sangue, terra, catarro ou qualquer outra coisa
desagradável; os odores podem ser desde perfumes exóticos até de fezes.
5 - Alucinações Compostas ou Mistas
São as alucinações onde
estão envolvidas mais de um modalidade sensória podendo ser descrito a
visão de um homem (alucinação visual) que fala (alucinação auditiva) e
por vezes o toda (alucinação tátil). Essa apresentação é mais comum em
quadro com rebaixamento de consciência mas pode ocorrer também em
quadros esquizofrênicos.
Jaspers define o
Delírio Primário ou puro como sendo um juízo patologicamente falso da
realidade. Este juízo falso deve apresentar três características:
1 - deve apresentar-se como uma convicção subjetivamente irremovível e uma crença absolutamente inabalável;
2 - deve ser
impenetrável e incompreensível para o indivíduo normal, bem como,
impossível de sujeitar-se às influências de correções quaisquer, seja
através da experiência ou da argumentação lógica e;
3 - impossibilidade de conteúdo plausível.
Todos os casos que não satisfazem essa tríade não podem ser considerados Delírios Verdadeiros ou Delírios Primários (podem ser Idéias Deliróides ou Delírios Secundários).
A prática clínica da psiquiatria deixa bem claro a constatação da primeira regra de Jaspers. Diante de um paciente delirante, cuja ruptura com a realidade é evidente, não conseguimos demover tal Conteúdo do Pensamento
mediante qualquer tipo de argumentação. Caso o paciente deixe-se
convencer pela argumentação da lógica, razoavelmente elaboradas pelo
interlocutor, decididamente não estaremos diante de um Delírio, mas sim de um engano por parte do paciente ou de uma formação deliróide. Para ser Delírio
a convicção dever ser sempre inabalável. A argumentação racional não
deve afetar a realidade distorcida ou recriada de quem delira,
independentemente da capacidade convincente e da perseverança daquele
que se empenhar nesta tarefa infrutífera.
Em relação à segunda regra, Jaspers alerta sobre a impossibilidade do Delírio
ser compreendido por pessoas que mantém vínculo sólido com a realidade.
A lógica da realidade do delirante não é aplicável à lógica dos
indivíduos normais, daí a falta de compreensão psicológica do Delírio:
carece relação entre a temática delirante e os elementos da realidade,
notadamente com a conjuntura vivencial do paciente. Ao postular esta
regra Jaspers definia aquilo que chamamos de DELÍRIO PRIMÁRIO,
ou seja, uma idéia falseada da realidade, cujas fantasias não guardam
relação com a realidade vivida. Em outras palavras, esta
irredutibilidade do Delírio quer dizer que não
pode haver uma relação compreensível entre o tema delirante e possíveis
vivência causadoras. O que se confunde, às vezes, são histórias de
afastamento da realidade posteriores à traumas emocionais mas, como já
dissemos, trata-se aqui de Idéias Deliróides ou DELÍRIO SECUNDÁRIO.
Nesses casos, secundários e relacionados à vivências traumáticas, o Delírio se apresenta de forma a sugerir um determinado Mecanismo de Defensa contra uma forte ameaça psíquica, normalmente angustiante, por isso falamos em DELÍRIO SECUNDÁRIO ou IDÉIA DELIRÓIDE. Aí sim, podemos interpretá-lo mediante uma análise vivencial e psicodinâmica plausíveis.
Exemplo: Um jovem
de 23 anos, vítima de um acidente do trabalho que lhe custou a perda de
quatro dedos da mão direita começou apresentar uma expressiva
inadequação afetiva (ao invés de aborrecido, mostrava-se feliz) e com um
delírio no qual julgava-se Deus, cheio de poderes, auto suficiente e
ostensivamente ameaçador para com as pessoas que dele duvidavam.
Resumidamente, está claro que tal ideação emancipada da realidade era
por demais compreensível: tratava-se de um mecanismo de defesa
psicotiforme no qual, em COMPENSAÇÃO à mutilação e deficiência o seu
poder passou a ser infinito. Trata-se pois de uma Idéia Deliróide (ou um Delírio Secundário), o qual habitualmente pode fazer parte de numa Reação Psicótica Aguda.
Delírios
com temática semelhante ou mesmo igual ao exemplo exposto quando surgem
em pessoas sem nenhuma vivência justificadora, sem nenhuma
possibilidade de redução dinâmica vivencial e impossíveis de conteúdo ou
de compreensibilidade são os verdadeiros Delírios Primários. Já, a Idéia Deliróide,
seria conseqüência de um estado afetivo subjacente e perfeitamente
relacionável com uma vivência expressiva, por isso secundário.
A Idéia Delirante, ou Delírio,
espelha uma verdadeira mutação na relação eu-mundo e se acompanha de
uma mudança nas convicções e na significação da realidade. O delirante
encontra-se imerso numa nova realidade de forma à desorganizar a sua
própria identidade e se desorganiza pela ruptura entre o sujeito e o
objeto, entre o interno e o externo, ou seja, entre o eu e o mundo.
Henri Ey trata do Delírio
no capítulo reservado à Semiologia da Alienação da Pessoa e considera-o
como uma modificação radical das relações do indivíduo com a realidade.
Trata-se, conforme Ey, de um distúrbio que se relaciona essencialmente
com a concepção do mundo, manifestando-se através de uma inversão das
relações do Ego com a realidade, enfim, uma alienação do Ego.
Segundo Kraepelin, "Delírios são idéias morbidamente falseadas que não são acessíveis à correção por meio do argumento". Bleuler, por sua vez, dizia que "Idéias
Delirantes são representações inexatas que se formaram não por uma
causal insuficiência da lógica, mas por uma necessidade interior. Não há
necessidades senão afetivas", determinava ele. Como percebemos, Kraepelin parece deter-se mais naquilo que entendemos por Delírio Primário, enquanto Bleuler já ventilava uma possibilidade do Delírio Secundário.
Alucinações e Delírios na esquizofrenia
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A Esquizofrenia
é uma doença da Personalidade total que afeta a zona central do eu e
altera toda estrutura vivencial. Culturalmente o
esquizofrênico representa o estereotipo do "louco", um indivíduo que
produz grande estranheza social devido ao seu desprezo para com a
realidade reconhecida. Agindo como alguém que rompeu as amarras da
concordância cultural, o esquizofrênico menospresa a razão e perde a
liberdade de escapar às suas fantasias.
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Segundo Kaplan,
aproximadamente 1% da população é acometido pela doença, geralmente
iniciada antes dos 25 anos e sem predileção por qualquer camada
sócio-cultural. O diagnóstico baseia-se exclusivamente na história
psiquiátrica e no exame do estado mental. É extremamente raro o
aparecimento de esquizofrenia antes dos 10 ou depois dos 50 anos de
idade e parece não haver nenhuma diferença na prevalência entre homens e
mulheres.
Esquirol
(1772-1840) considerava a loucura como sendo a somatória de dois
elementos: uma causa predisponente, atrelada à personalidade, e uma
causa excitante, fornecida pelo ambiente. Hoje em dia, depois de muitos
anos de reflexão e pesquisas, a psiquiatria moderna reafirma a mesma
coisa com palavras atualizadas. O principal modelo para a integração dos
fatores etiológicos da esquizofrenia é o modelo estresse-diátese, o
qual supõe o indivíduo possuidor de uma vulnerabilidade específica
colocada sob a influência de fatores ambientais estressantes (causa
excitante). Em determinadas circunstâncias o binômio diátese-estresse
proporcionaria condições para o desenvolvimento da esquizofrenia. Até
que um fator etiológico para a doença seja identificado, este modelo
parece satisfazer as teorias mais aceitas sobre o assunto.
Alguns sintomas, embora não sejam específicos da Esquizofrenia, são de grande valor para o diagnóstico. Seriam:
1- audição dos próprios pensamentos (sob a forma de vozes)
2- alucinações auditivas que comentam o comportamento do paciente
3- alucinações somáticas
4- sensação de ter os próprios pensamentos controlados
5- irradiação destes pensamentos
6- sensação de ter as ações controladas e influenciadas por alguma coisa do exterior.
7- dar significado especial a algum evento corriqueiro (PERCEPÇÂO DELIRANTE)
Tentando agrupar a
sintomatologia da esquizofrenia para sintetizar os principais
tratadistas, teremos destacados três atributos da atividade psíquica:
comportamento, afetividade e pensamento. Os Delírios surgem
como alterações do conteúdo do pensamento esquizofrênico e as
alucinações como pertencentes à sensopercepção. Ambos acabam sendo causa
e/ou conseqüência das alterações nas 3 áreas acometidas pela doença
(comportamento, afetividade e pensamento).
Delírios
Os Delírios na Esquizofrenia
podem sugerir uma interpretação falsa da realidade percebida. É o caso
por exemplo, do paciente que sente algo sendo tramado contra ele pelo
fato de ver duas pessoas simplesmente conversando. Trata-se, neste caso,
de uma Percepção Delirante. Desta forma, a Percepção Delirante
necessita de algum estímulo para ser delirantemente interpretado (no
caso, duas pessoas conversando). Outras vezes não há necessidade de
nenhum estímulo à ser interpretado, como por exemplo, julgar-se deus.
Neste caso trata-se de uma Ocorrência Delirante. O tipo de Delírio mais freqüentemente encontrado na Esquizofrenia é do tipo Paranóide ou de Referência,
ou seja, com temática de perseguição ou prejuízo no primeiro caso e de
que todos se referem ao paciente (rádios, vizinhos, televisão, etc) no
segundo caso.
Na Esquizofrenia os Delírios surgem paulatinamente, sendo percebidos aos poucos pelas pessoas íntimas aos pacientes. Em relação ao Delírio de Referência, inicialmente os familiares começam à perceber uma certa aversão à televisão, aos vizinhos, etc.
Alucinações
As Alucinações mais comuns na Esquizofrenia são do tipo auditivas, em primeiro lugar e visuais em seguida. Conforme diz Schneider, "de valor diagnóstico extraordinário para o diagnóstico de uma Esquizofrenia
são determinadas formas de ouvir vozes: ouvir os próprios pensamentos
(pensar alto), vozes na forma de fala e respostas e vozes que acompanham
com observações a ação do doente". Esta Sonorização do Pensamento,
juntamente com alguns outros sintomas que envolvem alucinações
auditivas e sensações de ter os próprios pensamentos influenciados por
elementos externos, compõem a sintomatologia que Schneider considerou como sendo de Primeira Ordem.
Um esquizofrênico pode
estar ouvindo sua própria voz, dia e noite, sob a forma de comentários e
antecipações daquilo que ele faz ou pretende fazer , como por exemplo: "ele vai comer" ou ainda, "o que ele está fazendo agora ? Está trocando de roupas".
Outro sintoma importante no diagnóstico da esquizofrenia é a sensação
de que o pensamento está sendo irradiado para o exterior ou mesmo sendo
subtraído ou "chupado" por algo do exterior: Subtração e Irradiação do
pensamento, também considerados de Primeira Ordem. Igualmente podemos encontrar a sensação de que os atos estão sendo controlados por forças ou influências exteriores.
Sintomas de Primeira Ordem segundo Kurt Schneider
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- Percepção delirante
- Alucinações auditivas na forma de vozes que acompanham a própria atividade com comentários
- Alucinações auditivas na forma de vozes que dialogam entre si
- Sonorização do pensamento
- Vivência de influência corporal
- Roubo do pensamento
- Vivência de influência sobre o pensamento
- Difusão ou irradiação do pensamento
- Tudo aquilo que é feito ou influenciado por outrem no campo dos sentimentos, dos impulsos e da vontade
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Todas as demais
alucinações, auditivas, visuais, tácteis, olfatórias, gustativas,
cenestésicas e cinestésicas, embora sejam consideradas sintomas
acessórios por Bleuler, aparecem na esquizofrenia com
freqüência bastante significativa. Normalmente as alucinações auditivas
são as primeiras a aparecer e as últimas a sumir.
ALUCINAÇÕES E DELÍRIOS NA PSICOSE CRÔNICA (Paranóia)
De acordo com Kraepelin, a Paranóia
é uma entidade clínica caracterizada, essencialmente, pelo
desenvolvimento insidioso de um sistema delirante duradouro e inabalável
mas, apesar desses Delírios
há uma curiosa manutenção da clareza e da ordem do pensamento, da
vontade e da ação. Ao contrário dos esquizofrênicos e doentes cerebrais,
onde as idéias delirantes são um tanto desconexas, nesta Psicose Delirante Crônica as idéias se unem num determinado contexto lógico para formar um sistema delirante total, rigidamente estruturado e organizado.
A característica essencial desse Transtorno Delirante Persistente é a presença de um ou mais Delírios não-bizarros que persistem por pelo menos 1 mês. Para o diagnóstico é muito importante que o delírio do Transtorno Delirante Persistente
não seja bizarro nem seja desorganizado, ou seja, ele deve ter seu tema
e script organizado e compreensível ao ouvinte, embora continue se
tratando de uma falsa e absurda crença. As alucinações não são
proeminentes e nem habituais, embora possam existir concomitantemente.
Quando existem, a alucinações táteis ou olfativas costumam ser mais
freqüentes que as visuais e auditivas.
Normalmente o funcionamento social desses pacientes Paranóicos não está prejudicado, apesar da existência do Delírio.
A maioria dos pacientes pode parecer normais em seus papéis
interpessoais e ocupacionais, entretanto, em alguns o prejuízo
ocupacional pode ser substancial e incluir isolamento social. A
impressão que se tem é a de uma ilha de Delírio num mar de sanidade, portanto, uma espécie de Delírio insular.
Um paciente, por
exemplo, convencido de que será assassinado por perseguidores
implacáveis pode desenvolver isolamento social e abandonar o emprego. Em
geral, além do funcionamentos social comprometido, também o
relacionamento conjugal pode sofrer prejuízos. Na Esquizofrenia o comprometimento social mais acentuado costuma ser a regra.
Esses Delírios
normalmente são interpretativos, egocêntricos, sistematizados e
coerentes. Pode ser de prejuízo, de perseguição ou de grandeza,
impregnado ou não de tonalidade erótica ou com idéias de invenção ou de
reforma. Também é freqüente o delírio de ciúme, mais encontradiço nas
mulheres. Estas estão sempre se deparando com provas "contundentes"
acerca dos muitos relacionamentos sexuais de seus maridos.
Tipos de Psicoses Delirantes Persistentes (Crônicas)
1 - Tipo Erotomático
Neste caso o
delírio habitualmente se refere ao amor romântico idealizado e a união
espiritual, mais do que a atração sexual. Acreditam, freqüentemente, ser
amados por pessoa do sexo oposto que ocupa uma posição de superioridade
(ídolos, artistas, autoridades, etc.) mas, pode também ser uma pessoa
normal e estranha.
2 - Tipo Grandeza
Neste subtipo de
Transtorno Delirante Persistente a pessoa é convencida, pelo seu
delírio, possuir algum grau de parentesco ou ligação com personalidades
importantes ou, quando não, possuir algum grande e irreconhecível
talento especial, alguma descoberta importante ou algum dom magistral.
Outras vezes acha-se possuidor de grande fortuna.
3 - Tipo Ciúme
Neste tipo de
Paranóia a pessoa está convencida, sem motivo justo ou evidente, da
infidelidade de sua esposa ou amante. Pequenos pedaços de "evidência",
como roupas desarranjadas ou manchas nos lençóis podem ser coletados e
utilizados para justificar o delírio. O paciente pode tomar medidas
extremas para evitar que o companheiro(a) proporcione a infidelidade
imaginada, como por exemplo, exigindo uma permanência no lar de forma
tirana ou obrigando que nunca saia de casa desacompanhado(a).
4 - Tipo Persecutório
É o tipo mais comum
entre os paranóicos ou delirantes crônicos. O delírio costuma envolver a
crença de estar sendo vítima de conspiração, traição, espionagem,
perseguição, envenenamento ou intoxicação com drogas ou estar sendo alvo
de comentários maliciosos.
5 - Tipo Somático (Parafrenia)
A Formação
Delirante do Tipo Somático, como justifica o nome, caracteriza-se pela
ocorrência de variadas formas de delírios somático e, neste caso, com
maiores possibilidades de alucinações que outros tipos de Paranóia. Os
mais comuns dizem respeito à convicção de que a pessoa emite odores
fétidos de sua pele, boca, reto ou vagina, de que a pessoa está
infestada por insetos na pele ou dentro dela, esdrúxulos parasitas
internos, deformações de certas partes do corpo ou órgãos que não
funcionam.
Delírios e Alucinações nos Transtornos Afetivos
A Depressão Grave
(ou Maior, segundo o DSM-IV), é um Transtorno Afetivo de
características depressivas e de natureza predominantemente biológica.
Era, anteriormente, chamada de PMD (Psicose Maníaco Depressiva), tipo ou
fase depressiva. Atualmente classifica-se em TRANSTORNOS DO HUMOR, subtipos EPISÓDIO DEPRESSIVO (quando único) ou TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE (quando múltiplos).
O que encontramos mais
freqüentemente nos distúrbios depressivos são sintomas atrelados
predominantemente à afetividade, normalmente sem severo prejuízo da
crítica, sintomas estes decorrentes de uma tríade sintomática básica e
caracterizada por:
1 - estreitamento do campo vivencial;
2 - inibição psíquica e;
3 - sofrimento moral.
Entretanto, nos casos
mais graves há a classificação de DEPRESSÃO MAIOR COM SINTOMATOLOGIA
PSICÓTICA, quando então temos delírios e alucinações, confusão ou outros
sintomas francamente psicóticos. Apesar da exuberância de tais
sintomas, devemos ter sempre o cuidado em considerar tais fenômenos
psicóticos (neste caso da depressão) como sendo de natureza secundária
ao humor e não primária como nas esquizofrenias.
Como o nome diz, são
SINTOMAS PSICÓTICOS e não uma doença psicótica. Em graus mais severos, a
depressão maior pode resultar num quadro francamente autista,
exuberantemente delirante ou mesmo alucinatório, porém, tais sintomas
serão sempre de natureza secundária à própria depressão.
Embora o juízo crítico
possa estar conservado nos pacientes deprimidos, suas vivências são
suportadas com grande sofrimento e com perspectivas tão pessimistas que a
interpretação da realidade assume caráter alterado: vai desde idéias
falseadas, passando por idéias supervalorizadas, até o Delírio
humor-congruente franco. Por não se tratar de um fenômeno de natureza
primária, mas sim secundário ao afeto depressivo, alguns autores chamam
esses delírios humor-congruentes de idéias deliróides .
O tema dos Delírios nos
pacientes deprimidos é, de acordo com a idéia de humor-congruência
(compatível com o humor) de ruína, de pecado, de podridão ou qualquer
outro tema auto-pejorativo. O mesmo fenômeno pode aparecer nos casos de
Euforia, ou seja, nas fases de euforia do TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
(antigo PMD, fase de Euforia). Neste caso a temática delirada será de
grandeza, de messianismo, de super-poderes ou coisas que enaltecem
delirantemente o ego do paciente.
DELÍRIOS E ALUCINAÇÕES NA ALUCINOSE ORGÂNICA
O termo Alucinose
designa uma Síndrome Cerebral Orgânica na qual as Alucinações, em uma ou
mais modalidades sensitivas, constituem a anomalia psicológica
predominante e às vezes única. Nestes casos os Delírios são raridade.
As três características adicionais mais importantes para o diagnóstico para a Alucinose Orgânica são:
1- falta de prejuízo da consciência,
2- ausência de sinais sugestivos de uma psicose e,
3- atividade alucinatória constante e recorrente.
Na clínica o termo Alucinose encontra-se freqüentemente associado ao alcoolismo, chamando-se este estado de Alucinose Alcoólica.
Trata-se de uma espécie de variante da síndrome de abstinência, mas que
aparece nos alcoolistas independentemente da privação do álcool.
A Alucinose é também decorrente de estados tóxico proporcionados por diversas drogas, como por exemplo a cocaína, o LSD,
brometos, maconha, antiparkinsonianos. Além das drogas, reconhece-se o
potencial psicotizante de estados infecciosos (pneumonias, etc.),
metabólicos (uremias, diabetes, etc.) e traumáticos e lesionais
(traumatismos cranianaos, tumores), ou ainda por foco irritativo dos
lobos temporais e occipital, sempre porém, de origem extra-psíquica.
DELÍRIOS E ALUCINAÇÕES NA PSICOSE REATIVA (Transtorno Psicótico Transitório)
A Psicose Reativa Breve
se caracteriza pelo aparecimento abrupto dos sintomas psicóticos sem a
existência de sintomas pré-mórbidos e, habitualmente, seguindo-se à um
estressor psicossocial. Os sinais e sintomas clínicos são similares
àqueles vistos em outros distúrbios psicóticos, como na Esquizofrenia e nos Transtornos Afetivos com Sintomas Psicóticos.
O prognóstico é bom e a persistência de sintomas residuais não ocorre.
Durante o surto observa-se incoerência e acentuado afrouxamento das
associações, delírios, alucinações e comportamento catatônico ou
desorganizado. Há componentes afetivos com mudanças bruscas de um afeto
para outro, perplexidade e confusão.
A Organização Mundial de Saúde, através da Classificação Internacional de Doenças
(CID), recomenda que esta categoria de psicose deve ser restringida ao
pequeno grupo de afecções psicóticas, em grande parte ou totalmente
atribuídas a uma experiência existencial recente. Deve ser entendida
como uma alteração psicótica na qual os fatores ambientais tem a maior
influência etiológica.
Trata-se de reações
cuja natureza não é só determinada pela situação psicotraumática, mas
também pelas predisposições da personalidade. A maioria das reações
psíquicas mórbidas desenvolve-se em função de uma perturbação de caráter
que predispõe a elas. Tal perturbação será fruto de um desenvolvimento
psicorreativo anormal.
O desenvolvimento da
Psicose Reativa pode satisfazer a necessidade do paciente em
representar, simbolicamente, a si e aos outros através da natureza
interna de suas contradições, angústias e paixões, numa espécie de
falência aguda de sua capacidade de adaptação a uma situação sofrível.
Deve haver na Psicose Reativa Breve,
de uma maneira ou outra, um certo lucro subjetivo na medida em que o
paciente vive à margem da realidade traumática e insuportável; transfere
seu próprio fracasso para um Delírio
persecutório, recolhe-se da realidade numa postura autística, nega a
existência num estado amnésico e assim por diante. Pode ser de grande
alívio a transferência da tonalidade afetiva de um objeto para outro, ou
de um complexo de idéias para um outro complexo secundário
psiquicamente anárquico, onde as coisas se encaixam numa lógica doentia e
fantástica.
Causas
Por definição, de acordo com Kaplan,
um estressor vivencial significativo constitui um fator etiológico para
este distúrbio, entretanto, melhor seria pensar nestes fatores
estressantes mais como desencadeantes do surto psicótico agudo.
Portanto, a patologia terá bases tanto biológicas quanto psicológicas.
Devem ser enfatizados os mecanismos de relacionamento inadequados e a
possibilidade de ganho emocional primário ou secundário com a eclosão do
surto agudo. Há hipóteses que a psicose representaria um mecanismo de
defesa a um estressor específico.
Sintomas
A característica
essencial deste distúrbio é o início súbito dos sintomas psicóticos que
persistem por um tempo inferior a um mês, com eventual retorno ao nível
pré-mórbido de funcionamento. Os sinais e sintomas clínicos são
similares àqueles vistos em outros estados psicóticos, tais como na Esquizofrenia e nos Transtornos Afetivos com Sintomas Psicóticos.
O comportamento pode
ser bizarro, com posturas peculiares, trejeitos esquisitos, gritos ou
mutismo completo. Freqüentemente há significativa desorientação,
confusão e distúrbios de memória. Alucinações transitórias, delírios e confabulações podem estar presentes. O quadro é mais freqüente na adolescência e idade adulta jovem.
São freqüentes, também,
as modificações rápidas de um afeto intenso para outro, a perplexidade e
regressão com atitudes pueris. O comportamento catatônico ou
desorganizado é comum e isso pode confundir com os casos de simulação,
Síndrome de Ganser ou mesmo histeria.
Curso e Prognóstico
Não existem sintomas
prodrômicos anteriores ao estressor desencadeante, embora possam existir
traços de personalidade sugestivos de algum distúrbio prévio. O
aparecimento da sintomatologia segue o estressor em poucas horas, não
duram mais de um mês e a depressão posterior é freqüente.
ASPECTOS DE BOM PROGNÓSTICO(10)
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Boa adaptação emocional pré-mórbida (antes do surto)
Poucos traços Esquizóides de personalidade pré-mórbidos
Grave estressor emocional precipitante
Aparecimento agudo e repentino dos sintomas
Sintomas afetivos presentes (depressão, normalmente)
Confusão e perplexidade durante a crise
Pouco empobrecimento afetivo
Curta duração dos sintomas
Ausência de parentes esquizofrênicos
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É muito difícil a diferenciação entre a Psicose Reativa Breve e a Depressão Maior com Sintomas Psicóticos.
Para tal distinção é fundamental a verificação minuciosa da
personalidade pré-mórbida e suas associações com traços depressivos ou
esquizóides. A abordagem antidepressiva medicamentosa consegue resolver
grande número de casos, o que nos faz suspeitar do evidente envolvimento
afetivo em tais transtornos, ainda que não tenha havido nenhuma
manifestação prévia de depressão com nítidas características psicóticas.
Teoricamente isso é bem possível, já que a eclosão da Psicose posterior
à agressão emocional pode significar uma falência adaptativa às
circunstâncias vivenciais, atitude perfeitamente compatível com a
dinâmica da depressão.
Ballone GJ, Moura EC - Alucinação e Delírio - in. PsiqWeb, Internet - disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2008
